Załącznik Nr 1
do Uchwały Nr XII/69/2011
Rady Gminy Jeleniewo
   z dnia 30 grudnia 2011 r.

1.	Identyfikator Podatkowy składającego informację
 
.......................................................................................................

	

INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI, ROLNEGO, LEŚNEGO1
 
2. Rok
............................

                    od

Podstawa prawna:	Ustawa z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych  (tekst jedn. Dz.U. z 2010 r., Nr 95, poz. 613 ze zm.), ustawa z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (tekst jedn. Dz.U. z 2006 r., Nr 136, poz. 969 ze zm.), ustawa z dnia 30 października 2002 r. o podatku leśnym (Dz.U. Nr 200, poz. 1682 ze zm.)	
Składający:	Formularz przeznaczony dla osób fizycznych będących właścicielami nieruchomości lub obiektów budowlanych, posiadaczami samoistnymi nieruchomości lub obiektów budowlanych, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami nieruchomości lub ich części albo obiektów budowlanych lub ich części, stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego.	
Miejsce składania:  Wójt Gminy Jeleniewo - właściwy ze względu na miejsce położenia gruntów, budynków, budowli.	                                         	
Termin składania:  W terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie (wygaśnięcie) obowiązku podatkowego lub wysokości opodatkowania		
A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI	

 	    2. Wójt Gminy Jeleniewo
    Adres:16-404 Jeleniewo ul.Słoneczna 3.	

B. DANE IDENTYFIKACYJNE 	
 	3. Rodzaj własności, posiadania  (zaznaczyć właściwą pozycję)  	
	□  1. właściciel	□  2. współwłaściciel	□  3. posiadacz  samoistny	□ 4. współposiadacz samoistny	
	□ 5. użytkownik wieczysty 	□ 6. współużytkownik wieczysty	□7.posiadacz  (np.dzierżawca)	□  8. współposiadacz	
	4. Miejsce/a (adres/y) położenia przedmiotów opodatkowania oraz numer/y działek

	5. Numer/y księgi wieczystej lub zbioru/ów dokumentów 
 	
	6.Nazwisko	7. Pierwsze imię	8. Data urodzenia	
	 	 	 	
	7. Imię ojca, matki	8. Numer Pesel/ REGON	9. Telefon	
	 	 	 	
	10. Kraj	11. Województwo	12 Powiat	
	 	 	 	
	13. Gmina	14. Ulica	15. Numer domu/ Numer lokalu	
	 	 	 	
	16. Miejscowość	17. Kod pocztowy	18. Poczta	

C. OKOLICZNOŚCI POWODUJĄCE KONIECZNOŚĆ ZŁOŻENIA LUB ZMIANY INFORMACJI	

.......................................................................................................................................................................................................................	

I.   PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI	

D. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA (z wyjątkiem zwolnionych)	
 	Wyszczególnienie	Podstawa opodatkowania	

D.1 POWIERZCHNIA GRUNTÓW	
 	1.	związana z prowadzeniem działalności gospodarczej, bez względu na sposób zakwalifikowania w ewidencji gruntów i budynków	 
....................,......... m2	
 	2.	pod jeziorami, zajętych na zbiorniki wodne retencyjne lub elektrowni wodnych	....................,.......... ha	
 	3.	zajętych na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego	 
....................,........ m2	
 	4.     przeznaczonych pod drogi wewnętrzne	....................,........ m2	
	5.     pozostałych 	....................,.........m²	

D.2 POWIERZCHNIA UŻYTKOWA (mierzona po wewnętrznej długości ścian na wszystkich kondygnacjach, z wyjątkiem powierzchni klatek schodowych oraz szybów dźwigowych; za kondygnacje uważa się również garaże podziemne, piwnice, sutereny, i poddasza użytkowe. Powierzchnię pomieszczeń o wysokości od 1,40 m do 2,20 m zalicza się do powierzchni użytkowej budynku w 50%, a mniejszą niż 1,40 m, pomija się)
BUDYNKÓW LUB  ICH CZĘŚCI (budynek - obiekt budowlany w rozumieniu przepisów prawa budowlanego, który jest trwale związany z gruntem, wydzielony z przestrzeni za pomocą przegród budowlanych oraz posiada fundamenty i dach)	
 	
1. mieszkalnych 	
.....................,........  m2	
	2. związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej oraz od budynków mieszkalnych lub ich części zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej1	 
.....................,........  m2	
	3. zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie obrotu kwalifikowanym materiałem siewnym 	 
.....................,........ m2	
	4. związanych z udzielaniem świadczeń zdrowotnych w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej, zajętych przez podmioty udzielające tych świadczeń	 
.....................,........ m2	
	5. zajętych na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego	.....................,........ m2	
	6. pozostałych, w tym garaży na samochody osobowe, z wyjątkiem: 	
.................... .,....... m2	
	
- przeznaczonych na działalność agroturystyczną 	
......................,........m²	
	- budynków gospodarczych znajdujących się na użytkach rolnych nie tworzących gospodarstw rolnych w rozumieniu art. 2 ust. 1 ustawy o podatku rolnym, stanowiącym własność lub współwłasność rencistów i emerytów, którzy przekazali swoje gospodarstwo rolne w zamian za świadczenia uregulowane w ustawie o ubezpieczeniu społecznym rolników lub renty strukturalne                                                                              	

......................,........m²	

D.3 BUDOWLE – według wartości określonej w art.  4 ust.1 pkt 3 i ust. 3-7	
................................zł	

E. INFORMACJA O NIERUCHOMOŚCIACH ZWOLNIONYCH 	

	1. Nieużytki  - art. 7 ust.1 pkt 10 ustawy o podatkach i opłatach lokalnych	.....................,........ m2	
	2. budynki gospodarcze lub ich części położone na gruntach gospodarstw rolnych, służące wyłącznie działalności rolniczej	 
.....................,........ m2	
	3. inne (podać rodzaj, powierzchnię gruntów, budynków, budowli zwolnionych oraz przepis prawa z którego wynika zwolnienie)
..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

 
........................................

.........................................	
II. PODATEK ROLNY	
F. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTU OPODATKOWANIA (włącznie ze zwolnionymi)	
Klasy użytków wynikające z 
ewidencji gruntów	Powierzchnia gruntu w hektarach fizycznych	
	Orne	Sady	Łąki i pastwiska	Rolne zabudowane	Zadrzewione i zakrzewione	Ogółem ha	
I							
II							
IIIa			........,.........	........,.........	........,.........	 	

III	............,.........	........,.........	x	........,.........	........,.........	 	

IIIb	...........,.........	........,.........	x	........,.........	........,.........	 	

IVa	...........,.........	........,.........	........,.........	........,.........	........,.........	 	

IV	..........,.........	........,.........	x	........,.........	........,.........	 	

IVb	..........,.........	........,.........	x	........,.........	........,.........	 	

V	...........,.........	........,.........	........,.........	........,.........	........,.........	 	

VI	..........,.........	........,.........	........,.........	........,.........	........,.........	 	

VIz	...........,.........	........,.........	........,.........	........,.........	........,.........	 	

Razem	...........,.........	........,.........	........,.........	........,.........	........,.........	........,.........	
Grunty pod stawami:	 	
 	- zarybione /czym/ ........................................................................................	........,.........	
	- nie zarybione	........,.........	

Rowy	
........,.........	

RAZEM	........,.........	

G. INFORMACJA O ZWOLNIENIACH W PODATKU ROLNYM 		
(podać rodzaj, klasę i powierzchnię gruntów zwolnionych oraz przepis prawa - z którego wynika zwolnienie)
z tytułu: 1) z art.7 ..............................................................
              2) z innych ustaw ................................................
               3) z Uchwały Rady Gminy .................................

H. ULGI W PODATKU ROLNYM OD GRUNTÓW	 	
 	1. z tytułu nabycia lub przyjęcia w zagospodarowanie gruntów	........,.........	
	2. inwestycyjne	........,.........	
	3. inne	........,.........	
	Razem	........,.........	

III. PODATEK LEŚNY	 	

I. POWIERZCHNIA LASU 	 	
 	- wynikająca z ewidencji gruntów i budynków	........,.........	
	- zwolniona od podatku leśnego w tym:	........,.........	
	lasy z drzewostanem do 40 lat 
		
	  b) inne (podać rodzaj, powierzchnię gruntów zwolnionych oraz przepis prawa - z jakiego tytułu występuje zwolnienie)
..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

	........,.........

........,.........

........,.........

	
- podlegająca opodatkowaniu	........,.........	
	   
W tym: lasy ochronne oraz lasy wchodzące w skład rezerwatów przyrody i parków narodowych	     .......,.........	

J. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO
	
 	19. Imię
 	20. Nazwisko
 	
	21. Data wypełnienia (dzień - miesiąc - rok) 
 	22. Podpis (pieczęć) składającego / osoby reprezentującej składającego

K. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO	
 	23. Uwagi organu podatkowego
...............................................................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................................	
	24. Identyfikator przyjmującego formularz

.............................................................................................................	25. Data i  podpis przyjmującego formularz

1 niepotrzebne skreślić